腹壁子宫内膜异位症231例临床特点及诊治预后分析-1
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在宫腔被覆内膜及子宫外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节等。通常位于盆腔内器官，很少在盆腔外，腹壁是最常见的盆腔外子宫内膜异位部位。腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE） 大多都有既往的妇产科手术史，最常见的是剖宫产手术，也可继发于经腹子宫切除术、羊膜腔穿刺术后，甚至发生在没有任何腹部手术史的患者。近年来随着剖宫产率的增加，剖宫产后的AWE患者有明显增加趋势，但相关临床研究报道病例数较少，本文回顾分析231例AWE患者的临床资料，就AWE的临床分型、临床特点、诊疗方法及预后影响因素进行总结分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月至2018年6月郑州大学第一附属医院收治的AWE患者231例，其中剖宫产后的AWE患者229例（99.13%），脐部子宫内膜异位症2例（无腹部手术史）。本研究根据术前超声、术中探查病灶下界累及部位将AWE分为：皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜型。若术中探查其为多发病灶（病灶≥2个），则归为病灶累及部位最深的类型。全部患者均手术治疗，均完整切除病灶，46例患者术后皮下注射4~6个周期GnRH-a，术后随访至2019年6月。
1.2 手术方法 根据患者入院后的体格检查以及影像学检查，在无明显手术禁忌证的前提下，行全身麻醉或局部麻醉，切除病灶及周围0.5～1.0 cm正常组织，尽量避免术中病灶破裂，根据术中腹壁组织缺损情况使用网片修补腹壁，放置负压引流管，逐层缝合伤口，切除组织送病理检查。
1.3 统计学方法 连续变量使用均数±标准差描述，不服从正态分布的连续变量采用秩和检验，两独立样本的定性资料采用χ2连续性校正分析，多样本定量资料服从正态分布的采用方差分析，多样本间的两两比较采用LSD-t检验，不服从正态分布的多样本定量资料采用Kruskal-Wallis检验，多样本定性资料采用独立的多组无序多分类资料比较，两分类变量间的关联分析采用Pearson χ2检验，所有数据采用 SPSS 22.0 软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 一般情况 231例AWE患者中229例（99.13％，229/231）有剖宫产手术史，发病年龄22~47岁，平均年龄（32.54±4.69）岁；发病潜伏期3～156个月，中位数为24个月［4例月经复潮后（无母乳喂养）即有腹壁切口疼痛，1例剖宫产后13年才出现腹壁瘢痕处触痛性结节］；病灶直径1~8 cm，平均直径（3.31±1.44）cm。2例无腹部手术史，均为脐部AWE。
2.2 病变类型与年龄、潜伏期、病灶直径的关系 3种病变类型患者的剖宫产次数、孕产次、身高、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。不同病变类型患者的年龄、潜伏期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同病变类型的病灶直径比较，差异有统计学意义（F=18.186，P＜0.01）。经LSD-t检验，病灶直径越大，病变类型越深，变异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 腹部检查、影像学检查结果与术中探查情况 所有患者均行体格检查：201例可触及大小不等、边界欠清的质硬结节、活动度差，触痛阳性；30例未触及明显结节，但腹壁深部有不同程度组织变硬及按压不适感。所有患者均行腹部浅表彩色多普勒超声检查（由2位经验丰富的超声医师独立检查）：1例疑为炎性包块，1例疑为血肿，余均考虑AWE；6例因病灶较大进行了腹部MRI平扫检查，6例均显示陈旧性出血异常信号且从图像可以看出病灶与周围组织关系。本组病例中皮下脂肪型占13.5%（31/229）；前鞘肌肉型最为常见，占71.6%（164/229）；腹膜型占14.8%（34/229），术前彩超与术中探查分型总体符合率达97.38%（223/229），病灶下界累及位置越浅，超声分型越准确。见表3。
2.4 病灶在腹壁中的定位及手术情况 231例患者均行手术治疗，术中探查发现201例单发病灶，30例多发病灶（2～4个），手术共切除273个病灶，详细记录病灶位置的有244个。273个病灶中有259个（94.87％）在腹部横切口患者中，233个病灶记录了与切口的位置关系，位于横切口右边者103个（44.21%，103/233），位于横切口左边者68个（29.18%，68/233），位于横切口中部者34个（14.59%，34/233），位于横切口中上者16个（6.87%，16/233），位于横切口中下者12个（5.15%，12/233）。术中20例因腹直肌前鞘组织缺损较大使用聚丙烯网片修补及皮下放置负压引流管。16例下界累及肌层及腹膜层，病灶大小6~8 cm（其中3例穿透腹膜累及子宫前壁），术中同时置入生物补片（同种异体脱细胞真皮）及聚丙烯网片，在皮下及腹膜前分别放置2个负压引流管促进伤口愈合和预防感染（生物补片及聚丙烯网片植入均获得患者及家属知情同意）。见表4。
