近年来由于糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的大量应用，以及器官移植患者的增多，肺放线菌病发病率有所升高。我院近期收治1例，现报告如下以提高临床医师对该病的认识。

1.病例资料

男，63岁。因咳嗽20余日入院。患者20余日前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏液痰，自觉发热(未测体温)。在当地医院就诊，行胸部CT检查示:左肺上叶病灶，纵隔多发淋巴结，部分淋巴结增大。诊断为肺部感染，经头孢菌素类抗生素(具体不详)静脉滴注1周，咳嗽好转，痰量减少，但停药后症状反复，遂入我院心胸外科。既往体健。吸烟30年，每日20支，戒烟1月余。查体:体温36．5℃，脉搏68/min，呼吸18/min，血压122/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物均未见异常。痰细菌培养和痰找结核杆菌均阴性，痰涂片见鳞状上皮细胞、急慢性炎性细胞及不明菌群。胸部CT平扫及增强扫描示:左上肺可见4．6cm×2．7cm条索状高密度影，边界不光整，可见毛刺影，平扫CT值24Hu，增强扫描CT值72Hu;双侧各叶、段支气管通畅;纵隔内各组织间隙未见增大淋巴结。CT报告:左上肺病灶性质待定(肺癌?)。纤维支气管镜检查示:左肺支气管黏膜充血肿胀，余未见异常。CT引导下经皮肺穿刺活检示:肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生伴淋巴细胞及灶性中性粒细胞浸润。根据前述检查，临床诊断不明，患者拒绝行正电子发射型计算机断层扫描检查和再次肺穿刺活检，自动出院。2个月后患者因咳嗽加重、痰中带血再次入我院心胸外科。查体:生命体征平稳。左上肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未见阳性体征。常规实验室检查及肿瘤标志物未见异常。胸部CT检查示:左上肺可见约3．5cm×3．4cm团块状实变影，形态不规整，周围可见毛刺及棘状突起，平扫CT值37Hu，增强扫描最高CT值90Hu，病灶中心可见类圆形不强化区，邻近部分细支气管闭塞，右肺门及纵隔内淋巴结增大。CT报告:左上肺病灶性质待定(肺癌?)。因患者不愿行进一步检查，应患者及家属要求，行手术探查明确病灶性质。术中见胸腔广泛粘连，肿物位于左肺尖处，质软，大小约4．0cm×3．0cm×3．0cm，行左上肺叶切除+淋巴结清扫术。术后病理检查示:肺组织及支气管中见急慢性炎性细胞浸润，伴出血、坏死、脓肿及显著纤维化，局部支气管扩张，局部空洞形成伴大量菌丝团，中央呈均质性，周围见放射状菌丝，HE染色嗜碱性，银染(+)。术后诊断:肺放线菌病。患者术后次日晚突发心房颤动，心率160～170/min，给予去乙酰毛花苷注射液0．4mg、胺碘酮注射液150mg静脉推注，后给予胺碘酮注射液60mg/h持续泵入，5h后转为窦性心律。转入我院呼吸内科，给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染，14d后复查血常规、肝肾功能未见明显异常出院。出院后患者继续口服阿莫西林克拉维酸钾，随诊半年无复发。

2.讨论

2.1误诊原因分析

2.1.1缺乏放线菌易感因素:放线菌为革兰阳性厌氧或微需氧菌，生长缓慢，无芽孢，致病菌多为衣氏放线菌。该菌常寄生于健康人口腔、胃肠道和生殖系统黏膜等部位，多因误吸口腔或胃肠道带菌分泌物而致病。Kim等回顾分析94例肺放线菌病，发现以中老年男性居多。放线菌病易感因素包括口腔卫生差、颜面部外伤感染、酗酒、慢性消耗性疾病、肺部基础疾病等。本例为老年男性，无上述易感因素，故临床未考虑放线菌感染。但患者有30年吸烟史，有文献报道吸烟能增加放线菌吸入率。因此吸烟也可能是肺放线菌感染的危险因素之一。

2.1.2临床表现不典型:放线菌全身感染中，尤以颈面部为主，只有少部分发生在胸肺部。胸部放线菌病可累及肺部、胸膜、纵隔或胸壁，症状无特异性。张百华等对48例肺放线菌病行回顾性分析，患者主要症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和发热，与肺结核、肺癌和肺炎等常见呼吸系统疾病表现相似。当该病累及胸膜，可形成脓胸和胸壁瘘管并排出硫黄颗粒，但极为少见;累及纵隔可致呼吸或吞咽困难。本例仅表现为咳嗽、咳白色痰、短暂发热，后出现痰中带血，缺乏特异性表现，是误诊的重要原因之一。

2.1.3未进一步行菌群鉴定:痰液、脓液涂片发现放射状的菌丝节段有助于放线菌病的诊断。由于放线菌需厌氧环境培养，培养前使用抗生素及其他细菌的过度生长，导致痰培养及痰涂片的病原菌检出阳性率很低。该患者首次入院行痰涂片细胞学检查发现有菌群，但未进一步行菌群鉴定，失去早期诊断的时机。此时若临床医师能考虑到特殊病原体感染的可能，及时与病理科及检验科医师沟通，告知培养的特殊条件，反复送检，可能会检测出放线菌。

2.1.4影像学改变缺乏特异性:肺放线菌病早期胸部CT表现为斑片状炎性浸润灶，与肺内其他感染性病变难以鉴别;晚期可侵犯胸膜引起胸膜炎或脓胸，也可侵犯纵隔、胸壁引起脓肿、肋骨骨髓炎、骨质缺损、瘘管等。回顾本例胸部CT表现，虽缺乏典型性，但肿块位于胸膜下，病灶呈团块状，内有空洞无明显强化，符合肺放线菌病影像学特点。该患者两次CT报告结果均怀疑肺癌，可见影像科医师对二者影像学改变缺乏鉴别诊断经验。肺癌多表现为实性肿块，边缘较清，典型者有分叶状及短细毛刺影，瘤灶周围可见血管集束或胸膜凹陷征，这是肺癌与肺放线菌病重要的鉴别点。

2.1.5肺穿刺活检未取到病变组织:肺放线菌病的主要诊断方法有支气管镜、经皮肺穿刺或外科手术活检。本例可能因肿块位于肺尖，远离肺门，行支气管检查仅见左肺支气管黏膜充血肿胀，故未进行刷检及活检。熊伟等认为支气管镜活检诊断肺放线菌病价值不大，因标本需要严格的厌氧条件，如果在空气中暴露时间超过20min就失去了诊断价值。但有报道通过纤维支气管镜确诊肺放线菌病。肺穿刺活检可快速有效地明确肺放线菌病的诊断，但需注意的是一次活检不一定能取到足以明确诊断的病变组织，需多次活检以提高诊断率。

2.2诊治启示

文献报道41%～52%的肺放线菌病通过手术病理检查明确诊断。于在诚等认为对于肺部良性肿块若确诊困难，并且有恶变可能，主张及时手术治疗。若术中见胸腔致密粘连，肿块质软，则良性居多。本例术中见胸腔广泛粘连，肿块位于左肺尖处，质软，故行左肺上叶切除+淋巴结清扫术。患者两次住院间隔2个月，左上肺病灶明显增大，虽然伴有肺门和纵隔淋巴结增大，但无其他肿瘤病变征象，仍提示良性病变可能。本例首次肺穿刺组织病理学检查未能明确诊断，与患者沟通建议再次行肺穿刺活检明确诊断，但被拒绝。假如临床医师能做好沟通工作，告知患者肺穿刺活检的必要性，可能会术前明确诊断，避免手术创伤。对于肺放线菌病的治疗，提倡根据病灶位置、病变程度及临床表现，制定相应的治疗方案。初期病灶小者推荐内科保守治疗，首选β-内酰胺类抗生素，疗程一般需要0．5～1．0年。本病早期确诊后经内科治疗可治愈。若经内科保守治疗无效或怀疑恶变，伴脓肿或脓胸者常需外科手术治疗。手术原则是切除病灶及治疗并发症，术后至少继续药物治疗1～2个月。肺叶切除术创伤大，术后易并发肺不张、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液、心律失常等，导致患者体力活动受限，产生抑郁、焦虑等不良心理，致使生活质量下降，应加以重视。心律失常作为术后常见并发症，直接影响患者术后的恢复，是患者围术期死亡的重要原因。该患者术后次日突发心房颤动，经积极处理后转复。